Firenze, scambio di sangue: muore dopo trasfusione. Errore dell’infermiere

(LaPresse)

Sarebbe stato l’errore di un infermiere, che non ha rispettato le procedure, a causare l’errata trasfusione di sangue, che potrebbe aver provocato la morte di un 60enne all’ospedale di Careggi, a Firenze. ”Le procedure – spiega Valter Giovannini, direttore generale di Careggi – prevedono la doppia identificazione, con la presenza contemporanea di medico e infermiere, e l’identificazione attiva, cioè il riconoscimento diretto del malato”. Nel caso in questione ”l’infermiere è andato di sicurezza sul trattamento da solo, senza rispettare le procedure”, ha spiegato Giovannini.
Al paziente è stata fatta una trasfusione destinata a un altro paziente, che si trovava nel letto accanto, e l’infermiere ha omesso di chiedere l’identità all’uomo. Il sangue era incompatibile per i diversi gruppi sanguigni (A e 0), che, afferma il dg di Careggi, ha una ”percentuale di mortalità relativamente bassa, intorno al 10-15%”. All’infermiere è stato offerto sostegno psicologico. Al momento non è stato sospeso dall’incarico.
”A oggi – ha detto Giovannini – non sono in grado di sapere che cosa ha causato la morte del paziente. Siamo in attesa del referto dell’autopsia, ma pare che il decesso non sia da attribuire all’errore”. Tra l’errore e il decesso sono trascorsi 11 giorni, ha fatto notare il direttore generale. E il Careggi, in una relazione dettagliata dei fatti, sottolinea: “L’esito del riscontro diagnostico non evidenzia nesso causale fra l’errore trasfusionale e il decesso del paziente”.
Il paziente era arrivato al Careggi il 14 giugno e ricoverato nel reparto di chirurgia vascolare con diagnosi di gangrena ischemica all’arto inferiore con gravi problemi circolatori e renali. L’arto compromesso è stato amputato il giorno successivo. La trasfusione è stata fatta il 9 luglio alle 19.15. La reazione allergica è avvenuta dopo mezz’ora, il paziente ha avuto un lieve miglioramento nei giorni successivi, ma poi è deceduto il 20 luglio alle 12.40.
”L’ospedale ha agito in piena trasparenza – ha detto ancora Giovannini – Dopo due ore i familiari sono stati avvertiti ed entro 24 ore, rispetto alle 48 previste, sono stati informati la Direzione regionale del diritto alla salute e il Ministero della Sanità”.
La Procura di Firenze indagava già da alcuni giorni sulla morte del paziente al Careggi. Al momento sono stati raccolti documenti e ascoltate persone, ma nel fascicolo non ci sono indagati, in attesa di riscontri più approfonditi e dei risultati dell’autopsia.
”Verificheremo se, dietro quella che appare essere una svista imputabile ad una singola persona, possano celarsi invece altre criticità di tipo strutturale che avrebbero favorito il verificarsi di tale drammatico evento” ha dichiarato il presidente della Commissione parlamentare d’inchiesta sugli errori in campo sanitario, Antonio Palagiano.